Carência: período para começar a usar o plano
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.
Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:
| Situação |
Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde* |
| Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. |
24 horas |
| Partos a termo, excluídos os partos prematuros |
300 dias |
| Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)** |
24 meses |
| Demais situações |
180 dias |
Atenção:
* Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.
** Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças. Entretanto, se o paciente decidir ser atendido nesses casos, mesmo sem ter aguardado ainda o tempo estabelecido, ele poderá escolher pagar um valor adicional para ter acesso a esses atendimentos – isso se chama agravo.
Prazos máximos para atendimento
Confira os prazos máximos para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde conforme cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.
| Serviços |
Prazo máximo de atendimento
(em dias úteis) |
| Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia |
07 (sete) |
| Consulta nas demais especialidades |
14 (catorze) |
| Consulta/ sessão com fonoaudiólogo |
10 (dez) |
| Consulta/ sessão com nutricionista |
10 (dez) |
| Consulta/ sessão com psicólogo |
10 (dez) |
| Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional |
10 (dez) |
| Consulta/ sessão com fisioterapeuta |
10 (dez) |
| Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista |
07 (sete) |
| Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial |
03 (três) |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial |
10 (dez) |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) |
21 (vinte e um) |
| Atendimento em regimento hospital-dia |
10 (dez) |
| Atendimento em regime de internação eletiva |
21 (vinte e um) |
| Urgência e emergência |
Imediato |
| Consulta de retorno |
A critério do profissional responsável pelo atendimento |
Atenção:
1) Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
2) Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano.
3) O atendimento deve ocorrer respeitando a abrangência geográfica contratada (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional). Caso exista profissional ou estabelecimento de saúde, porém fora da rede conveniada, no município onde o atendimento foi demandado, nos municípios limítrofes ou na região de saúde do município da demanda, a operadora do plano arca com o valor do atendimento, mas não com o valor do transporte para o atendimento. O único caso em que a operadora do plano deve custear também o transporte é a situação de urgência ou emergência em que o profissional ou estabelecimento existente e disponível não está nesses locais.
4) As regiões de saúde são grupos de municípios, limítrofes e em espaço geográfico contínuo, organizados para auxiliar o planejamento e a execução das ações e serviços de saúde.
Retirado em 02/05/2012 de ANS
CONTI & FREIRE Advocacia 